Valutare i costi in psichiatria. L'analisi economica per migliorare
l'assistenza
F. Amaddeo, P. Bonizzato, M.
Tansella
Il Pensiero Scientifico Editore
Collana “Tracce SIFO”
Distribuito da Sigma-tau SpA
I presupposti e l'ideologia che, fino a qualche anno fa, hanno informato
l'agire quotidiano e le scelte operative in sanità erano basati
sulla convinzione che le risorse disponibili potessero continuare
a crescere. Questo approccio trovava un supporto amministrativo-istituzionale
nel sistema di pagamento "a piè di lista".In Italia
però, come in altri Paesi industrializzati, le preoccupazioni
rispetto al mercato interno ed alla spesa sanitaria si sono più recentemente
tradotte in una serie di meccanismi di razionamento e di contenimento
dei costi nel settore della salute. Le riforme sanitarie, nel mondo
occidentale, hanno lo scopo di migliorare la produttività dei
sistemi sanitari attraverso il controllo della spesa e l'aumento dell'efficienza,
in base a formule che fanno capo allo stesso modello operativo: introdurre
la competizione ed il mercato, controllare le tecnologie, accrescere
le possibilità di scelta, ridurre i servizi pubblici. Pur considerando
che alcune di queste misure tendono a correggere i difetti di statalismo,
uniformità e burocraticismo presenti nei sistemi di welfare,
la tendenza fondamentale è quella di ignorare il tema dell'equità,
e quindi di aggravare le situazioni di disuguaglianza; di cancellare
le tradizioni di solidarietà e di coesione civile che si sono
affermate nel campo sanitario in molti Paesi; di trascurare le conseguenze
di queste misure sulla salute quotidiana dei cittadini.
Abbiamo assistito alla riorganizzazione, sul piano delle politiche
economiche, della sanità italiana, attuata a partire dal 1992,
attraverso l'emanazione di una serie di decreti legislativi. Questi
atti, che formalmente puntano al riordino del settore, implicano però un
radicale cambiamento di prospettiva da parte dei policy makers, che
inevitabilmente determina una ricaduta sugli operatori sanitari, a
tutti i livelli.
Partendo dal presupposto dell'ineludibile necessità di muoversi
in un ottica di "risorse limitate", razionalizzando l'uso
di quelle che sono disponibili, l'attuale assetto legislativo ed organizzativo
del sistema sanitario può produrre da una parte una maggiore
efficacia della spesa, ai fini del miglioramento delle cure, e dall'altra
la ridistribuzione di risorse aggiuntive per la salute, che non siano
soltanto quelle monetarie, tecniche e professionali e che vadano anche
nel senso della prevenzione primaria, del miglioramento ambientale,
dei comportamenti sociali e della partecipazione (Geddes & Berlinguer,
1997).
L'applicazione, nel nostro Paese, di una legge di riforma del sistema
di finanziamento dell'attività sanitaria ha dunque reso attuale
e non rimandabile il problema della valutazione economica in ambito
sanitario.
Ottenere informazioni di "qualità" sui costi è diventata
una necessità per il Servizio Sanitario che deve rapidamente
adeguarsi, per sostituire il vecchio sistema del pagamento 'a piè di
lista' con quello a prestazione o a budget. Ciò comporta un
radicale cambiamento nel modo di affrontare i problemi sanitari sia
da parte degli amministratori che da parte dei sanitari; quello che
ci preme sottolineare qui è che entrambe queste figure professionali
devono fare i conti con il problema della 'scarsità' delle
risorse e quindi devono sapere che, ogni volta che un servizio viene
reso ad un gruppo di utenti, questo viene sottratto ad altri; sia
gli amministratori che i sanitari devono inoltre tener ben presente
la necessità che il costo di un certo servizio
sia giustificato dalla sua qualità in termini di esito e che
la pianificazione dei servizi, per evitare sprechi, sia attuata dopo
aver fatto la migliore valutazione possibile dei bisogni espressi
nelle varie realtà locali (Thornicroft & Tansella, 1998).
Questo nuovo assetto e questo approccio ai problemi della salute
mentale, se utilizzati in modo corretto, coniugando esigenze tecnico-scientifiche
con esigenze etiche possono rappresentare un beneficio non solo per
i Dipartimenti di Salute Mentale e le Aziende Unità Socio-Sanitarie
Locali, ma anche per gli utenti dei servizi.
Infatti, da un lato le informazioni sui costi potranno costituire
una base obiettiva per la discussione sull'allocazione delle risorse
a determinati settori dell'assistenza, favorendo così una loro
più equa distribuzione; dall'altro, gli utenti potranno usufruire
di una organizzazione più efficiente dell'assistenza e della
dismissione o della ri-organizzazione di quei servizi che saranno
risultati meno efficaci. Infine è noto che la misura dei costi
assicura anche la possibilità di valutare, nel tempo, i programmi
di politica sanitaria e rappresenta un fattore "psicologico" da
non trascurare, in quanto crea una pressione per un più efficiente
uso delle risorse disponibili, a vantaggio degli utenti. Dovrebbe
essere chiaro al lettore, a questo punto, che qualsiasi valutazione
economica non può fornire informazioni utili se contemporaneamente
non vengono valutati i bisogni degli utenti, la qualità dei
servizi, la soddisfazione da parte degli utenti stessi e i risultati
ottenuti. La stessa legge prevede una misurazione di indicatori per
tali parametri. Si tratta dunque di affiancare in "aree pilota",
dove ciò è possibile, alla valutazione di questi parametri
e dei costi riferiti ai servizi, quella dei costi riferiti al singolo
paziente e di individuare metodologie ed equazioni che permettano
di prevedere tali costi, al momento della "presa in carico" del
paziente, considerando le caratteristiche cliniche e sociali dei singoli
pazienti. Il passo successivo è trasferire tali conoscenze
e tali misurazioni ad altre aree, tenendo conto di somiglianze e differenze.
Da quanto detto in questo volume dovrebbe essere chiaro anche che
un ulteriore punto da tenere in considerazione è che i costi
devono essere misurati nella prospettiva più ampia possibile,
cioè considerando tutte le componenti che concorrono a determinare
il costo sociale della malattia. Solo successivamente queste componenti
possono essere scisse, per un analisi particolare che deve comunque
tenere conto dell'esistenza delle altre componenti e delle relazioni
tra esse. Questo è ancora più rilevante quando si parla
di salute mentale, dato che i pazienti psichiatrici utilizzano spesso
un ampio numero di servizi sia pubblici che privati o forniti da associazioni
di volontariato o di auto-aiuto. È noto, ad esempio, che l'assistenza
domiciliare fornita dal Servizio Psichiatrico Territoriale può ridurre
la domanda di visite presso il medico di base o il costo per ore di
lavoro perse da familiari per l'assistenza al paziente o, ancora,
può permettere di utilizzare in maniera diversa altre risorse
disponibili (effetto "offset"); è evidente che questa
osservazione risulta falsata se dall'analisi dei costi vengono escluse
le visite del medico di base o l'assistenza informale fornita da parenti
ed amici o le associazioni di volontariato; in questo caso infatti,
l'utilizzazione dell'assistenza domiciliare farebbe risultare solo
l'aumento dei costi (registrato) e non i risparmi (non registrati).
La valutazione dell'efficacia degli interventi psichiatrici è un
settore della ricerca clinica ed epidemiologica tuttora abbastanza
trascurato (Ruggeri & Tansella, 1995a), per cui è urgente
ottenere dati affidabili e completi, raccolti su campioni rappresentativi,
da utilizzare per interpretare i dati relativi ai costi delle malattie
mentali. Per ottenere ciò è necessaria una raccolta
standardizzata delle informazioni come parte integrante dell'attività clinica
di routine; i dati raccolti potranno essere utilizzati sia per scopi
di ricerca che per scopi clinici, nel senso di permettere una discussione
dei casi che può così giovarsi di una descrizione più precisa
del profilo clinico-sociale dei pazienti e della sua evoluzione nel
tempo.
Ma, per concludere, tutto questo lavoro e questo sforzo di rendere
razionale il sistema assistenziale ed in particolare i servizi di
salute mentale (Tansella, 1997), richiede anche un radicale aumento
della trasparenza delle decisioni e presuppone che coloro che sono
chiamati a prendere tali decisioni, cioè gli amministratori
ed i politici, abbiano capacità di interpretare correttamente
i dati e volontà di tenerne conto. È pertanto necessario
che, da un lato gli psichiatri e gli altri operatori sanitari migliorino
le loro conoscenze e la loro preparazione in questo campo, in modo
da dare un contributo attivo e di "prima mano" alla raccolta
e all'analisi dei dati economici ed un contributo critico alla lettura
di quelli prodotti da altri, talora "somministrati" dall'alto
in basso ai suddetti operatori e da loro ricevuti in modo passivo
ed acritico; dall'altro è necessario che coloro ai quali spetta
l'onere di prendere le decisioni di politica sanitaria siano competenti,
onesti e capaci di guardare lontano, cioè non interessati soltanto
ai bilanci dell'anno in corso o comunque a quelli degli anni che corrispondono
al loro mandato.
Chi ha la responsabilità di gestire le risorse economiche
dovrebbe infine capire l'importanza di utilizzare parte di queste
risorse per finanziare le ricerche necessarie a colmare i vuoti di
informazione e per aumentare le conoscenze.
Aumentare le conoscenze significa infatti aumentare le possibilità di
ricavare, grazie ai risultati della ricerca scientifica, benefici
a medio-lungo termine: un investimento, o input, che può esitare
in un risparmio. |
