27. ASC Rischio Clinico
- Composizione
- Programma
- Progetti in corso
- Comunicazioni e documenti
- Indice delle pubblicazioni
- Archivio anni precedenti
Composizione
MANDATO 2024-2028
Coordinatore:
Daniele Leonardi Vinci
UOC Farmacia, Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Villa Sofia – Cervello"
(PA)
Componenti:
Claudio Baiamonte
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera, Università degli Studi di Palermo
(PA)
Nicole Petruzzellis
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera,Università degli Studi di Bari
(BA)
Matteo Gallina
Scuola di Specializzazione in Farmacia Ospedaliera, Università degli Studi di Palermo
(PA)
Rosario Giammona
Guido Valentino
UOC Farmacia, Ausl Romagna Rimini
(RN)
Programma
MANDATO 2024-2028
L’Area Scientifico-Culturale Rischio Clinico si propone di contribuire alla costruzione di un sistema salute sicuro, tracciabile e trasparente, nel quale la farmacia ospedaliera e dei servizi territoriali svolga un ruolo centrale nella prevenzione degli eventi avversi e nella promozione della qualità delle cure.
Le attività dell’Area sono orientate agli obiettivi delineati dal Documento Programmatico SIFO 2024–2028, con particolare attenzione a:
- promuovere la cultura del rischio clinico e della sicurezza del paziente;
- favorire la digitalizzazione e la standardizzazione dei processi di gestione del rischio;
- valorizzare la produzione scientifica e le buone pratiche professionali in ambito farmaceutico.
Progetti in corso
MANDATO 2024-2028
1. Survey per la valutazione dell’armonizzazione dei moduli di ispezione
Il progetto intende analizzare il grado di uniformità dei moduli di ispezione utilizzati nelle diverse realtà ospedaliere italiane, al fine di individuare aree di miglioramento e promuovere una maggiore omogeneità nella gestione del rischio clinico.
La survey, condotta su base nazionale, permetterà di raccogliere informazioni sugli item ispezionati, verificare l’aderenza alle raccomandazioni ministeriali e mappare le principali non conformità rilevate.
I risultati saranno utilizzati per elaborare proposte di standardizzazione e strumenti operativi a supporto delle farmacie ospedaliere.
2. Sviluppo di un tool informatico per il risk assessment
Il progetto mira alla realizzazione di uno strumento informatico dedicato alla conduzione e alla documentazione delle attività di risk assessmentin farmacia ospedaliera.
Il tool, basato su un modello standardizzato e automatizzato, consentirà di uniformare le modalità di analisi del rischio e di generare report in maniera strutturata, favorendo l’adozione di buone pratiche condivise tra le strutture sanitarie.
L’iniziativa si inserisce nel più ampio percorso di digitalizzazione promosso da SIFO, con l’obiettivo di rendere più efficiente e tracciabile la gestione del rischio clinico.
3. Scoping review su Intelligenza Artificiale e Rischio Clinico
L’intelligenza artificiale rappresenta una risorsa strategica per la gestione del rischio clinico, ma la sua applicazione comporta anche nuove sfide di sicurezza.
La scoping review avviata dall’Area si propone di esplorare lo stato dell’arte dell’impiego dell’IA nei processi di gestione del rischio clinico, identificando benefici, criticità e aree di sviluppo futuro.
I risultati costituiranno la base per la definizione di documenti di indirizzo e position papercondivisi con altre Aree Scientifiche SIFO.
Comunicazioni e documenti
MANDATO 2024-2028
Documenti sul rischio clinico
Manuali SIFO
- Manuale sulle check-list
- Linee guida per la prevenzione del rischio clinico correlato all’utilizzo dei farmaci ad alto rischio e degli acronimi, simboli, sigle e abbreviazioni
Documenti del Ministero della Salute
C_17_pubblicazioni_583_allegato - Risk management in Sanità il problema degli errori
C_17_pubblicazioni_1563_allegato - Linee guida per gestire e comunicare gli Eventi Avversi in sanità
Documenti internazionali
Link utili
Archivio anni precedenti
MANDATO 2020-2024
Composizione
Coordinatore:
Maria Ernestina (Titti) Faggiano
Componenti:
Maria Cristina Galizia
Nicole Petruzzellis
Igor Pirrotta
Piera Polidori
Carlo Polidori
MANDATI PRECEDENTI
Chi siamo/Contatti
Componenti
Piera Polidori
ISMETT - Palermo - Dipartimento di Farmacia Clinica
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Rosamaria Congedo
Già Direttore U.O.C. Farmacia Ospedaliera ULSS 17 del Veneto
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Silvia Adami
Servizio Farmaceutico Regionale - Regione Veneto
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Bagnasco Lucia
Piemonte
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Simone De Luca
Casa di Cura Oncologica Marco Polo
emai: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. Borrione Silvia
Piemonte
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Carretta Maria Teresa
Lazio
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Piemonte
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Dominici Serena
Sicilia
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.La Russa Raffaella
Lazio
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Oriolo Carmela
Calabria
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Saturnino Paola
Campania
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Saullo Francesca
Calabria
email:Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Sergi Roberta
Marche
email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.Terrazzinono Rosa
Sicilia
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Mission
L’ASC “Gestione del Rischio Clinico” è un’area finalizzata alla diffusione delle conoscenze in ambito di Rischio Clinico, utili per migliorare l’attività svolta dal farmacista su tale tematica all’interno delle strutture sanitarie, nell’ottica di una costante attenzione ai bisogni di salute del cittadino e alla sicurezza dei malati.
Progetti
- Raccomandazione Ministeriale N17: indagine osservazionale sullo stato dell'arte e sulle strategie intraprese dalle strutture del SSN
- Ministeriale N17: indagine osservazionale sullo stato dell'arte e sulle strategie intraprese dalle strutture del SSN. Integrazione dei risultati della survey inviata a tutti i soci SIFO in data 15/11/2017
- Review: strategie adottate in ambito farmacologico nella prevenzione delle cadute nei pazienti ospedalizzati.
- safety and quality assurance: linea guida per favorire l'aderenza agli european statements of hospital pharmacy
Errori di terapia da farmaco o dispositivo medico
Il progetto "Segnalazione errori di terapia" dell'Area Rischio Clinico prevede la compilazione della "scheda di segnalazione" da parte di colleghi che hanno direttamente compiuto un errore o che ne sono venuti a conoscenza. La scheda serve a raccogliere informazioni utili al fine di abbassare i rischi di errore a garanzia del paziente e dell'operatore sanitario durante la prestazione professionale.
Per informazioni rivolgersi a Simone De Luca scrivendo al seguente indirizzo email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.
Come compilare la scheda
Chi ha collaborato alla stesura della scheda di segnalazione
Scheda online
Progetto realizzato con il contributo incondizionato di Janssen
Ultime segnalazioni progetto Errori terapia da farmaco o da dispositivo medico-aggiornamento aprile 2015
Fattori di confondimento da confezionamento e/o documentazione dei farmaci
Spesso il farmacista ospedaliero viene interpellato da pazienti, medici ed infermieri per rispondere a quesiti dovuti ad informazioni poco chiare, incomplete o assenti riportate sul confezionamento primario e/o secondario o sulla documentazione del farmaco. Altre volte durante le fasi di distribuzione e di preparazione dei farmaci non trova riscontro ai suoi quesiti né sul foglietto illustrativo né sulla scheda tecnica dei farmaci.
Con l'obiettivo di promuovere la sicurezza del paziente, l'Area Rischio clinico chiede ai Soci SIFO di segnalare i momenti di rischio intercettati nel confezionamento dei farmaci e/o nella documentazione allegata (Foglietto illustrativo o scheda tecnica) attraverso la compilazione online della "Scheda di segnalazione di rischio".
Come compilare la scheda
Scheda online
Ultime segnalazioni efficaci Progetto Fattori di Confondimento da confezionamento e/o documentazione dei farmaci - aggiornamento ottobre 2015
Manuale Check List
Il Comitato dell'Area Gestione del Rischio Clinico ha predisposto un progetto avente l'obiettivo di sviluppare check list relative alla gestione dei beni farmaceutici all'interno delle Aziende Sanitarie, in modo da diffondere tra i colleghi la conoscenza e l'applicazione di questo strumento e favorire la sicurezza nell'utilizzo dei farmaci e dei dispositivi medici.
Considerate le Raccomandazioni Ministeriali, i processi a più alto rischio di errore risultano quelli legati alle seguenti attività:
- Conservazione dei beni farmaceutici (sia in Farmacia sia in altre strutture)
- Prescrizione medica
- Preparazione delle terapie (sia in Farmacia sia in altre strutture)
- Somministrazione dei farmaci.
L'introduzione di check list permetterebbe di tenere sotto controllo questi processi e favorirebbe il farmacista durante lo svolgimento dell'attività di vigilanza, anche nel rispetto delle Raccomandazioni Ministeriali.
Il progetto si basa sulla collaborazione attiva dei componenti dell'Area al fine di raccogliere check list/documenti di verifica già preparate/i, di effettuarne l'analisi e giungere all'elaborazione di check list condivise. Le check list così predisposte saranno oggetto di pubblicazione.
La prima fase del progetto ha previsto il coinvolgimento di tutti i componenti dell'Area che hanno partecipato inviando check list/documenti di verifica relativamente alle attività sopra indicate (conservazione, prescrizione, preparazione, somministrazione).
Nella seconda fase del progetto, ancora in attuazione, le check list, aggregate per tipologia di attività, vengono analizzate e confrontate dal Comitato d'Area in modo da elaborare delle check list "finali" condivise.
Il Responsabile Scientifico del Progetto
Rosamaria Congedo - Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.
CHECKLIST: istruzioni per l'uso
I manuali SIFOComunicazioni
Comunicazione sulle modifiche al confezionamento primario e secondario della Vincristina 2 mg
Alert - Tossicità da etanolo dopo somministrazione di docetaxel
Segnalazione fattore di confondimento confezionamento di vincristina Pfizer 2 mg
Alert-Fattore di confondimento confezionamento 1° e 2° gemcitabina Gemsol
Alert-Fattore di confondimento confezionamento 1° esafosfina
Alert-Fattore di confondimento confezionamento 2° fludarabina teva vs vinblastina teva
Pubblicazioni
La gestione del rischio clinico nella strategia della Società Italiana di Farmacia Ospedaliera
Improving the culture of safety through an online incident reporting system: a national project
Documenti
MANUALE CHECKLIST: istruzioni per l'uso
I manuali SIFO: Linee guida per la prevenzione del rischio clinico correlato all'utilizzo dei farmaci ad alto rischio e degli acronimi, simboli, sigle e abbreviazioni.
Comunicato Stampa: Rischio Clinico, SIFO presenta il manuale anti-errori Come districarsi tra acronimi e sigle senza sbagliare
Normativa
Raccomandazioni Ministeriali
- Raccomandazione sul corretto utilizzo delle Soluzioni concentrate di cloruro di potassio – KCl – Ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio – RACCOMANDAZIONE N.1
- Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica – RACCOMANDAZIONE N. 7
- Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci "lookalike/sound-alike" - RACCOMANDAZIONE N. 12
- Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici - RACCOMANDAZIONE N. 14
- Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica - RACCOMANDAZIONE N. 17
Linee Guida EMA per la Gestione del Rischio Clinico
- Risk minimisation strategy for high strength and fixed combination insulin products
- Good practice guide on risk minimisation and prevention of medication errors
- Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors
Link utili
- http://www.regione.toscana.it/centro-gestione-rischio-clinico
- http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/aree_attivita/valutazione-assistenza/sicurezza
- http://asr.regione.emilia-romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss231.htm
- http://www.agenas.it/gestione_rischio_sicurezza.html
- http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_5.jsp?lingua=italiano&area=qualita&menu=sicurezza
- http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/index.html
- http://www.ismp.org/about/staff.asp
- http://www.apsf.net.au
- http://www.npsa.nhs.uk
- http://www.nccmerp.org/
- http://asrs.arc.nasa.gov/index.html
Formazione
Corsi di aggiornamento nazionali
a cura dell'Area Rischio Clinico, dell'Area Qualità e del Gruppo Giovani
"TECNICHE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO CLINICO"
RAZIONALE
La Carta europea dei diritti del malato sancisce il diritto alla sicurezza, esplicitato nel diritto a non subire danni derivanti dal cattivo funzionamento dei servizi sanitari e da errori medici e nel diritto di accedere a servizi ed a trattamenti sanitari che garantiscano un elevato standard di sicurezza. La sicurezza va considerata come uno dei processi chiave della qualità delle prestazioni. L'Area Rischio Clinico e l'Area Qualità della SIFO con il contributo del gruppo Giovani stanno lavorando su un programma di sviluppo di un sistema coordinato di attività e attori che consenta un'approfondita conoscenza degli strumenti di valutazione del rischio clinico e renda possibile, attraverso l'applicazione di tali strumenti, intervenire all'interno delle proprie strutture.
Gli obiettivi del corso sono:
- Sviluppare conoscenze in ambito di sistema gestione qualità, attraverso la pianificazione delle attività, la gestione delle risorse, il monitoraggio continuo, la rintracciabilità dell'operato;
- Sviluppare metodologie di valutazione di rischio clinico per la classificazione degli errori e per l'individuazione delle priorità;
- Favorire l'applicazione di tali strumenti in modo da rendere più facile interventi preventivi all'interno delle proprie strutture nelle fasi/zone di maggior criticità e a più alta possibilità di errori;
- Consolidare la rete di referenti di qualità e rischio che favoriscano l'implementazione delle buone pratiche di gestione organizzativa e professionale.
1° Edizione: Roma, 3 e 4 dicembre 2012 cod. ECM 313-48349 - Programma
2° Edizione: Verona, 2 e 3 dicembre 2013 cod. ECM 313-80219 - Programma
3° Edizione prevista in una sede del sud Italia
RACCOMANDAZIONE MINISTERIALE N. 14: applicazione
1° Edizione: Torino, 12 novembre 2014 - Programma
2° Edizione: Roma, 21 novembre 2014 - Programma
3° Edizione: Catania, 5 dicembre 2014 - Programma
Collaborazioni
- Collaborazione alla stesura delle Raccomandazioni Ministeriali N.14 e N.17
- Collaborazione alla stesura del documento Ministeriale "Linee di indirizzo sugli strumenti per concorrere a ridurre gli errori in terapia farmacologica nell’ambito dei servizi assistenziali erogati dalle Farmacie di comunità”